TOPIK
PENGERTIAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
S A M R A A N
S A R I
( 13.03.034 )
PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2013
PENGERTIAN REKAM MEDIS
Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka palayanan kesehatan.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis
lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang
dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting
untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan
medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis
sesuai aturan yang berlaku.
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan
dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
1.
Definisi
Rekam Medis Menurut Edna K Huffman
Rekam
Medis adalab
berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
2.
Definisi
Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam
Medis adalah
berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien
pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3.
Definisi
Rekam Medis Menurut Gemala Hatta
Rekam
Medis merupakan
kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para
praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
4.
Permenkes
No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy :
Rekam
Medis adalah
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama
perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Isi
Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan
keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis
seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok
data yaitu:
1. Data
medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta
hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb.
Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak
dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan
kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang
memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data
sosiologis atau data non-medis:
Yang termasuk data ini adalah segala
data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data
identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang
dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang
juga bersifat rahasia (confidensial).
Penyelenggaraan
Rekam Medis
Penyelenggaraan
Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu
indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam
Medistersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah
cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak.
Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa
perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan
menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes
No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara
garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes
tersebut diatur sebagai berikut:
I. Rekam Medis harus segera dibuat
dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini
dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan
karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis
harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini
diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut
(pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke
dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien
dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter
tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang
diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.
Dalam hubungan tersebut se«ara
otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh
dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari
rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis.
Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran,
mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada
prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas
Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan.
Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan
milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk
tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis
yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis
di institusi tersebut.
Manfaat
Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki
5 ,manfaat yaitu:
1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan
dan pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam
perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya
pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan
statistik kesehatan.
Dalam
kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya
disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
1. Adminstratlve
value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal
value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial
value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research
value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam
lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education
value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan
mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
Penyimpanan
Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis
pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber
data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan.
Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat
sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak
tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti
penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca
perawatan inap, dll.
Dampak
dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan
mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di
samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya
terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai
dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa
akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Diantara
semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam
Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis
merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam
Rekam Medis, petugas hukum sertaMajelis Hakim dapat menentukan
benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya
malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam
perkara tersebut
